「尖锋档案」老年房颤致桥血管栓塞ACS一例

南亚先生 2022年1月15日10:28:06
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「尖锋档案」老年房颤致桥血管栓塞ACS一例 。
达比加群酯胶囊(泰毕全):。病例特征1、患病者高龄,有冠脉搭桥术史; 2、有房颤史; 3、此次胸痛再发,自行吃硝酸甘油过量至低血压; 4、合并有高血压、糖尿病和脑梗史。临床难点 1、胸痛再发的原理是啥,怎样对应? 2、患病者既是出血高度危险又是缺血高度危险,怎样制定抗栓医治方案? 3、高龄伴有心功能不全和心律失常,怎样处置各种做完手术后病情变化?病例类别:老年房颤致桥血管栓塞ACS一例病例提供者:田然 北京协和医院患病者,男性,83岁。主诉:CABG做完手术后13年,再发胸痛1日。现病史患病者于住进医院前30余年反复出现劳累后左胸痛,2003年北京阜外医院行冠脉造影提示三支病变,行冠脉搭桥做完手术后病症缓解。2015年患病者胸痛再发,我院冠脉造影显示:Ao-Sv-RCA近段局限狭窄40%,血流通过,吻合口未见明显狭窄;Ao-Sv-Diag-OM和LIMA-LAD无明显狭窄,血流通畅,未行介入医治。此次住进医院前1天,患病者排便时出现左侧胸痛,NRS 7-8分,伴胸闷、大汗,误服1瓶硝酸甘油片(0.5毫克×24粒)后胸痛减轻,有头晕,无黑矇和意识不清。既往史高血压病史30年,糖尿病史20年,脑梗史2次。2014年因坚持性房颤伴R-R长间歇,于北京阜外医院行永久起搏器植入术,做完手术后口服达比加群酯抗凝。前列腺癌病史3年。多发动脉粥样硬化史2年(颈动脉、髂动脉、股动脉)。体格检测血压:70/37 mmHg,HR:63次/分,外周血氧饱和度:87%。颈静脉无怒张,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及收缩期2级吹风样杂音,脉搏短促。四肢无浮肿。辅助检测心脏超声(2015年):LVEF:61%,节段性室壁运动异常,双房及右室大,中度二、三尖瓣关闭不全,左室限制性舒张功能减低。心电图:房颤,HR:60 bpm,偶见起搏心律,II、III、aVF T波倒置,V2-V6 ST段压低,T波倒置。心肌酶谱动态观察时间依次为发病3 h、5 h、9 h、13 h、15 h和18 h。CK:30、280、1234、3149、3842、4395 U/L;CK-MB(mass):0.1、4.4、26.4、92.7、127.1、138.3 μg/L;cTnI:0.050、2.630、30.368、130.760、236.819、281.982 μg/L;NT-proBNP:1924、7598 pg/ml;肝功能正常;肾功能:肌酐:114 μmol/L,尿素氮:9.95 mmol/L。血常规:白细胞:(9.74~12.27)×109/L,中性粒细胞%:75.2%~84.7%,血红蛋白:(90~103) g/L。诊疗断定急性非ST段抬高型心肌梗死,心功能II级;冠状动脉粥样硬化性心脏病(左主干+三支病变),CABG做完手术后,心律失常,坚持性房颤,R-R长间歇,起搏器植入做完手术后,中度二、三尖瓣关闭不全;高血压病2级(很高度危险)评分及其对临床实践的意义缺血评分 住进医院后6月内去世率:27%;Grace评分:159.9出血评分:49;凶险等级:高度危险;出血几率:11.9GRACE评分是评估ACS患病者住院时间段及出院后长期去世/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具,依据患病者基础临床特点进行凶险分层,对临床出血(过滤词)的预测和防范起指南作用。术前药品使用情况倍他乐克 12.5 毫克,qd;速尿 40 毫克,qd;依姆多 60 毫克,qn;波立维 75 毫克 qd;泰毕全 0.11 g,bidPCI 过程描述2018年4月5日局麻下行冠脉造影术,术中见升主动脉-左冠脉回旋支桥血管血栓栓塞,行血栓抽吸术。(6F JL 3.5,6F JR 3.5,BMW×1,血栓抽吸导管,预扩 EMERGE 1.5×8 mm,TREK 2.5×15 mm)做完手术后诊治情况做完手术后4 h重复查心肌酶 CK:4396 U/L, CK-MB(mass):121.8 μg/L, cTnI:514.137 μg/L,做完手术后6小时逐步下降。心功能方面:做完手术后患病者有急性左心衰发作史,胸片提示大量胸水,停用降压药和倍他乐克,予以胸水引流,减少心脏前后负荷,强心,加强容量管理后病症好转。心律失常方面:患病者有阵发性心悸不适,心电监护提示宽QRS心动过速,心室率150次/分,波形与原房颤心律不同,共6阵,最长坚持近20 s。考虑为心梗后心肌重塑相关联性心律失常,室上速伴差传可能性大,单形非坚持性室速不能排除,心衰改善后病症好转。消化道出血方面:做完手术后3天患病者解黑便,粪常规潜血阳性,重复查血常规提示血红蛋白指标下降,予禁食、禁水、抑酸护胃黏膜和补液输血支持,停用做完手术后的克赛和拜阿司匹林,予以波立维联合达比加群酯医治。此后患病者未再解黑便,重复查血红蛋白稳定在100 g/L以上。制定此诊疗策略的临床思辨过程患病者高龄,复杂冠脉病变;伴心功能不全,心律失常、肾功能不全和消化道出血,使用药时需要权衡利弊,加强生命体征监控,及时处置各种病情变化。主要 PCI 过程点评专家解放军总医院 曹丰教授心血管内科副主任,主任医师教授,博士研究生导师。国家杰出青年科学基金获得者,解放军总后勤部“科技新星”,ACC Fellow ,国家冠心病介入中青年专家,中华医科学会心血管分会学组委员,全军心血管专委会委员。点评内容高龄患病者,冠心病CABG做完手术后房颤出现急性桥血管血栓性闭塞合并休克是临床的急危重症,去世率极高,救治难度很大。本病例的处置策略正确规范、成功经验值得学习,其亮点包括:1、明确生病原因,稳定循环及生命体征:患病者冠心病病史比较长,为左主干+三支病变,2003年行冠脉搭桥术。住进医院前1天又出现胸痛,误服多片硝酸甘油片致血压低。住进医院后积极稳定血流动力学,为造影检测提供保障。由于患病者病情重,时间紧迫,第一时间进行冠脉造影检测,以明确胸痛生病原因。2、积极血运重建:造影提示Ao-Sv-Diag-OM急性闭塞,有血栓影,native冠脉病变复杂不属于急诊处置范畴,从策略上应当积极恢复梗死相关血管血流,及时实施血运重建是最终救治成功的关键。在冠脉解剖适合、不延误血管开通时间的前提下,首选血栓抽吸,抽吸后效果良好,局部无明显残余狭窄,桥血管血栓可能来自房颤导致的左房血栓。3、平衡之道,小心抗栓:患病者为高龄房颤患病者,根据GRACE风险和CRUSADE出血评分,本例患病者既是缺血高度危险又是出血高度危险。因此需要严格进行出血及缺血评分,合理应用阿司匹林、氯吡格雷、新型口服抗凝药品及肝素,同时在休克和心肌梗死急性期对应出血一并发生的不良症状。针对房颤血栓的预先防范,采用达比加群酯联合氯吡格雷,同时加用PPI预先防范消化道出血。本病例亦有值得探讨之处:1、高龄房颤患病者的抗凝医治及栓塞的预先防范:华法令仍然是目前的一线使用药,但是由于卢比监控对一些患病者存在困扰,新型口服抗凝药品对于非瓣膜性房颤的临床应用依据逐渐延长。本例患病者出现桥血管急性血栓,考虑与抗凝和抗血小板医治不足有关,在下一步的药品医治上,需要根据病情调整抗栓医治方案。2、在血栓形成原理方面:还需要排除血液系统以及凝血机制障碍等凶险要素, 应筛查特别生病原因和凶险要素,进行积极的二级预先防范。使用药小贴士ACS合并房颤的患病者,临床上较为常见,预后差,在抗栓医治方面更需积极对应。目前,双联抗血小板医治(如阿司匹林+氯吡格雷)的基石地位无可争议。2014年AHA/ACC/HRS房颤患病者管理指导中指出,针对CHA2DS2-VASc评分≥2分的患病者,接受血运重建(PCI术或手术)后,选择口服抗凝药品联合氯吡格雷(75 毫克/d)的医治方案可能是合理的(Ⅱb/B)。《房颤患病者冠状动脉支架做完手术后抗栓医治北美共识》中也指出,氯吡格雷是能够选择的与阿司匹林及华法林联合使用的噻吩吡啶类药品。而新型P2Y12受体拮抗剂联合华法林在此类患病者中的应用,目前尚缺乏相应的临床证据。印度网上药房:。

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